Las mesiorrelaciones subclínicas. Su diagnóstico.

Resumen

Se llama la atención acerca de situaciones donde la patología real, en este caso la mesiorrelación, aparece clínicamente compensando y, por lo tanto, encubierta. Se hace el diagnóstico a través de la cefalometría. Se analiza la etiopatogenia y los posibles caminos terapéuticos.

Las mesiorrelaciones no son una patología que se presente con mucha frecuencia; cuando lo hacen, nos obligan a apelar a toda nuestra atención, capacitación y entendimiento para abordarlas y resolverlas con éxito.
Creemos que un punto de partida auspicioso es contar con una clasificación clara, que nos oriente dentro de la etiología y la etiopatogenia, tal como, la publicada en la revista de la
A.A.O.F.M. bajo el título “Un enfoque etiológico de las mesiorrelaciones” (Vol. 29, N˚ 77/78, Págs. 44 y siguientes).

• Dicha clasificación alude a las mesiorrelaciones, ubicándolas como:
• Dentarias.
• Funcionales o prodeslizamientos. Esqueletales. Éstas se dividen a su vez en tres, de acuerdo a: una disminución del tamaño del maxilar superior, una posición atrasada del mismo o un aumento de tamaño del maxilar inferior.

Es conocido por todos que este síndrome se presenta, habitualmente, acompañado de actitud postural baja de la lengua, que en una relación dialéctica forma función o es causal de la discrepancia anteroposterior, o bien, es secundaria a ésta.

En los casos en que la disfunción precede a la dismorfia, se transita por períodos durante los cuales el organismo intenta (y a veces logra) ir compensando, principalmente, la falta de desarrollo anteroposterior del maxilar superior; y a la visión clínica, la relación interincisiva es normal. Ahora bien, para que una patología instalada en el sentido sagital sea considerada una mesiorrelación, es condición sine qua non que presente su signo patognomónico, es decir: que haya mordida cruzada anterior. En los casos cuyas características son similares a las mencionadas en el párrafo precedente, se dan algunas de las particularidades faciales y/o bucales de una mesiorrelación, pero no precisamente, la mordida invertida anterior. Éstos son los casos que hemos dado en llamar: Mesiorrelaciones Subclínicas.

La sospecha inicial sólo es corroborada con el estudio cefalométrico. Éste nos mostrará: en que área, las estructuras están alejadas de la normalidad; y de que manera, el organismo ha logrado compensar las alteraciones.

Definiremos entonces las Mesiorrelaciones Subclínicas como las discrepancias sagitales, a déficit superior, sin mordida invertida anterior. Su diagnóstico es cefalométrico.
Veamos ahora el caso de E.C., que se presenta a la consulta con ocho años de edad y sin antecedentes (Fotos 1 y 2).

El perfil es convexo; los labios, gruesos y evertidos, señalan que estamos en presencia de un incompetente oral anterior. La papada delata la posición baja de la lengua. Ambos signos, la incompetencia oral anterior y la actitud postural baja de la lengua, son señales inconfundibles en un respirador bucal.

(Fotos 3, 4, 5 y 6). La boca, vista de frente, nos muestra una lengua baja, incisivos diastemados, y una ligera discrepancia transversal entre las bases óseas. En las vistas laterales, vemos un quiebre del plano poslacteo en sentido mesial y una relación interincisiva normal, aunque se puede señalar que los incisivos superiores aparecen en la inspección clínica como protuidos. Una mirada atenta a las fotos de los modelos de perfil ya alerta sobre la posición poco feliz del punto “A”.

(Foto 7: telerradiografía I). La observación de la telerradiografía, a ojo desnudo, muestra un cierto grado de obstrucción del rinofarinx, y llama también la atención por el aumento de la neumatización sinusal (maxilares, frontales, esfenoideo). Se puede corroborar la posición lingual baja, y se hace evidente la precariedad de la relación interincisiva.

(Foto 8: calco cefalométrico I). Lo que nos posibilita un diagnóstico es el estudio cefalométrico. Éste nos indica la existencia de una disminución de tamaño del maxilar superior (-3 mm), compensada por una disminución del ángulo de los incisivos superiores (-7˚ de protrusión), y una verticalización de los inferiores (+6˚ de retrusión). La relación sagital entre el maxilar superior y el inferior, medida por el ángulo máxilomandibular, da un valor de -13˚, indicando la relación mesial de la mandíbula con respecto al maxilar superior. Estamos en presencia de una Mesiorrelación Subclínica. (Foto 9). En la medida de lo posible, nuestros objetivos terapéuticos apuntan a desactivar los mecanismos etiopatogénicos. Por lo tanto, es aquí necesario: restablecer la respiración nasal, promover un reposicionamiento lingual y los restantes estímulos pertinentes para el crecimiento anteroposterior del maxilar superior. Se consideró, entonces, que con la instalación de un Bionator III con escudos retrolabiales superiores, se creaban las condiciones para promover estos cambios.

(Foto 10: telerradiografía II, foto 11: calco cefalométrico II). Pocos meses después, se hace un segundo estudio cefalométrico, y éste nos indica que el organismo responde bien al tratamiento: el tamaño del maxilar superior va en aumento (hemos recuperado 1mm), los incisivos superiores se han verticalizado 3˚, y los inferiores se han acercado 2˚ a la norma.
Podemos analizar ahora el caso de E.P. (Fotos 12 y 13), que se presenta a la consulta con nueve años y medio de edad; y, aunque nuevamente la clínica muestra una relación interin- cisiva dentro de los cánones de normalidad, sin mordida cruzada anterior, el observador atento puede encontrar, en el perfil, la delación de la verdadera anomalía que porta el paciente. En efecto, hay un aplanamiento del tercio medio de la cara, retroquelia superior y proquelia inferior. Asimismo, el esfuerzo que realiza el paciente para lograr el sellado oral anterior, puesto de manifiesto por el aplanamiento de la curva del mentón a expensas de la contracción de los vicariantes, nos habla de su incompetencia oral anterior, respiración bucal y actitud postural baja de la lengua.

(Fotos 14, 15 y 16). La observación de los arcos revela un plano poslacteo con escalón mesial, como así también, la relación canina un poco mesial (por tratarse de una dentición mixta temprana). A nivel de los incisivos, la relación anteroposterior es muy exigida, observándose que los incisivos superiores apenas contienen un arco anteroinferior aplanado.

(Foto 17: telerradiografía I, Foto 18: calco cefalométrico I). El estudio cefalométrico confirma nuestras sospechas: estamos ante una disminución de la longitud del maxilar superior de 6.4mm, reflejada, de manera indudable, en el ángulo F, disminuido en 6.8˚. Afortunadamente, la mandíbula no alcanza la longitud esperada, estando disminuido su tamaño en 2mm, y la alteración en los ejes incisivos hace el resto, presentándonos una relación entre los arcos relativamente normal.

Estamos pues, nuevamente, ante una Mesiorrelación Subclínica. Es otro caso en el que la actitud postural baja de la lengua ha privado del estímulo necesario al maxilar superior para su crecimiento anteroposterior, y ha obligado a la mandíbula a una posición hacia abajo y adelante, reflejada en una disminución de 5˚ del ángulo maxilomandibular.

(Foto 19: telerradiografía II, Foto 20: calco cefalométrico II). Diez meses después de iniciado el tratamiento, se hace un control radiológico de evolución. Los resultados son alentadores, ya que hemos normalizado en 3˚ la posición del maxilar superior con respecto a la base del cráneo, ha aumentado el tamaño del maxilar superior, y la mandíbula está ocupando un lugar más distal (ha recuperado 2˚).
Sirvan estos dos casos de Mesiorrelaciones Subclínicas para ilustrar la necesidad de realizar un exhaustivo análisis de nuestros pacientes y la utilidad de comprender, en cada caso, la etiología y la etiopatogenia. Digamos, entonces, que una vez realizado un diagnóstico etiológico, y teniendo una percepción clara de la etiopatogenia, estamos en condiciones de desandar el camino que recorrió la disgnacia y desactivar los mecanismos patogenéticos, encaminándonos hacia una situación de homeostasis en el área maxilofacial.

Dra. Graciela I. Lorenz, Dr. Americo A. Ceccarelli y Prof. Dra. Norma H. Rivas

Bibliografía:

1. Ac. Dr. Ramón Torres. Biología de la boca. Bs. As., Argentina. Editorial Médica Panamericana.
2. Elías Beszkin, Marcos Lipszyc, Leonardo Voronovitsky, Luis Zielkinsky. Cefalometría clínica. Primera Edición. Bs. As., Argentina. Editorial Mundi S.A.
3. Donald H. Enlow. 1982. Manual sobre crecimiento facial. Bs. As., Argentina. Editorial Inter-médica.
4. Thomas Rakosi, Irmtrud Jonas. 1992. Atlas de Ortopedia Maxilar: Diagnóstico. Ediciones Masson-Salvat Odontología.